El tratamiento expectante del aborto

 

Londres, Reino Unido.
La mayoría de las pacientes británicas que retienen productos de la concepción tras abortar espontáneamente eligen tratamiento expectante, asistido por ecografía.
British Medical Journal 324:873-875, 2002

Autores:
Luise C, Jermy K, Costello G y colaboradores.

Institución/es participante/s en la investigación:
Unidad de embarazo temprano, ultrasonido ginecológico y cirugía de mínimo acceso del hospital St George de Londres, Reino Unido.
Título original:
[Outcome of expectant management of spontaneous first trimester miscarriage: observational study]

Título en castellano:
Resultados del manejo expectante del aborto espontáneo del primer trimestre: estudio observacional.

Introducción
Casi el 15% de las mujeres con embarazos clínicos padecerá en abortos espontáneos durante el primer trimestre. El manejo actual comprende a menudo la evacuación quirúrgica de los productos retenidos de la concepción, pese a sus potenciales complicaciones, tales como infecciones, perforaciones uterinas, lesiones intestinales, etc.. Existen en la literatura médica estudios que demuestran que el manejo expectante de estos casos puede ser asistido mediante monitoreo ecográfico seriado, el cual ayuda a identificar los pacientes que no requerirán cirugía.

El presente estudio trata de determinar la efectividad del manejo expectante para diferentes presentaciones clínicas de abortos espontáneos.

Pacientes, métodos y resultados
Se evaluaron en total 1.096 pacientes que concurrieron a la consulta ante la sospecha clínica de aborto del primer trimestre.

Cada aborto fue clasificado como completo, incompleto, huevo muerto y retenido o huevo anembrionado. Las mujeres a las cuales se les efectuaba diagnóstico de aborto completo sólo eran instruidas para informar a los médicos acerca de cualquier signo-sintomatología preocupante que pudiese presentarse durante el seguimiento. Por el contrario, a las pacientes con retención de restos ovulares se les ofrecía la posibilidad de efectuar un manejo expectante o de ser sometidas a la remoción quirúrgica de los productos retenidos de la concepción bajo anestesia general.

Las mujeres que elegían el manejo expectante tenían el derecho de cambiar la conducta terapéutica en cualquier momento. Su progreso era controlado pocos días después de que el sangrado vaginal hubiese cesado, o a través de monitoreos semanales durante cuatro semanas. Las mujeres asintomáticas pero con retención de restos fueron aconsejadas respecto de la opción quirúrgica. Las principales medidas de evaluación de resultados fueron la evacuación completa del aborto (ausencia de sangrado vaginal y grosor endometrial < 15 mm), el número de mujeres que completaron su aborto al final de cada semana, y las complicaciones (dolor excesivo o sangrado vaginal que hiciesen necesaria la internación hospitalaria, o la evidencia clínica de infección). Las pacientes que requerían un tratamiento quirúrgico fueron programadas para cirugía.

Se excluyeron dos pacientes porque sus embarazos eran molares. De las restantes 1 094 pacientes, 408 (37%) fueron clasificadas como abortos completos. De las restantes 686 mujeres, 478 (70%) eligieron el manejo expectante; de éstas últimas, 12 (3%) solicitaron ser controladas por más de cuatro semanas antes de decidir si se someterían a cirugía, por lo que se les concedieron tres semanas más para que arribaran a una decisión (3 completaron su aborto tras 32, 36 y 46 días de espera). Veintisiete pacientes abandonaron el seguimiento, por lo que quedaron 451 mujeres disponibles para el análisis.
Se observó la terminación espontánea exitosa sin complicaciones de importancia en 367 mujeres (81%). Ninguna de las 408 pacientes inicialmente clasificadas como portadoras de abortos completos presentaron embarazos ectópicos u otras complicaciones serias que requiriesen cirugía. La tasa global de abortos completos para los casos inicialmente clasificados como abortos incompletos fue de 201/221 (91%), mientras que dicha tasa para los huevos muertos y retenidos fue de 105/138 (76%) y de 61/92 (66%) para los huevos anembrionados. En total, el 52% de los abortos incompletos se resolvieron espontáneamente hacia el séptimo día seguimiento, y el 84% hacia el día decimocuarto. Los valores correspondientes para los huevos muertos y retenidos y huevos anembrionados fueron 28% al séptimo día y 56% al decimocuarto día. Se observaron complicaciones en 11/1 094 pacientes (1%); de ellas, 5/208 (2%) habían sido sometidas a cirugía inmediata para remover los productos de la concepción retenidos, y 6/451 (1%) se encontraban bajo manejo expectante. Una paciente tuvo un aborto incompleto y fue manejada en forma expectante, pero requirió posteriormente una cirugía de emergencia y transfusiones sanguíneas.

Discusión
La mayoría de las pacientes que retuvieron los productos de la concepción eligieron el tratamiento expectante; éstas estuvieron influenciadas, probablemente, por la seguridad que les fue transmitida por los médicos acerca de que podrían recibir rápidamente tratamiento quirúrgico en caso de ser necesario. Los autores creen que la tasa de éxito del manejo expectante dependió del grado y calidad del consejo médico brindado a la paciente, particularmente en los casos en los que el sangrado vaginal era importante. La menor tasa de complicaciones observada en las mujeres que eligieron un tratamiento expectante es alentadora, pese a que este hallazgo depende de muchos factores, también variables.
Los datos muestran que los resultados de la ecografía transvaginal pueden ser utilizados para informar a las pacientes acerca de las probabilidades que presentan sus abortos de completarse espontáneamente en un período dado de tiempo.

Se necesitan más estudios para obtener mayor información acerca de la utilidad de la ecografía transvaginal para definir una medida de resultados para un aborto completo, así como para validar y mejorar los objetivos para la clasificación de los abortos del primer trimestre.

Las pacientes pueden actualmente ser alentadas a intentar un manejo expectante, dada la alta tasa de abortos que se completan hacia el día 14 del seguimiento. Este manejo reducirá, sin duda, el número de mujeres sometidas a cirugía.

Si se decide esperar y que el aborto siga su curso es muy importante tener en cuenta valorar trasladarse al hospital si se tiene fiebre, si los sangrados son fétidos… En caso de precisar un legrado se puede solicitar la anestasia por gas o medicación endovenosa (es rápida) y un aspirado (no raspado), dejando el legrado para cuando pueda haber adherencias placentarias, etc. sobretodo en abortos de embarazos avanzados.

Importante también el tratamiento emocional. Poder retirarte, llorar y vivirlo en intimidad…